Khám bệnh vượt tuyến, bảo hiểm y tế chi trả thế nào?

Chế độ hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh vượt tuyến

Hiện nay theo Luật Khám bệnh, chữa bệnh mới, các cơ sở khám chữa bệnh được chia thành 3 cấp chuyên môn kỹ thuật là cấp ban đầu (tuyến huyện), cơ bản và chuyên sâu (trước đây là 4 tuyến).

Theo quy định hiện hành, khi đi khám, chữa bệnh vượt tuyến, người dân thường bị giảm mức hưởng. Tuy nhiên theo quy định mới, một số trường hợp đặc biệt vẫn được hưởng tối đa mức chi trả bảo hiểm y tế, tức 100% mức hưởng ghi trên thẻ.

Điều này có nghĩa chỉ một số trường hợp đặc biệt, chứ không phải trường hợp nào khám chữa bệnh vượt tuyến cũng được bảo hiểm y tế chi trả tối đa.

Giải thích thêm về quy định này, chuyên gia của Bảo hiểm xã hội Hà Nội cho hay nếu người bệnh đi khám trái tuyến (không có giấy chuyển tuyến hợp lệ) tại bệnh viện cấp chuyên sâu (tuyến trung ương trước đây) và phải nhập viện điều trị nội trú, thì được hưởng 40% chi phí điều trị nội trú theo mức quyền lợi trên thẻ bảo hiểm y tế.

Nếu khám ngoại trú trái tuyến tại cấp chuyên sâu, bảo hiểm y tế không thanh toán.

"Nếu đi khám chữa bệnh tại bệnh viện cấp cơ bản (trước đây là tuyến tỉnh) khác ngoài tỉnh nơi đăng ký ban đầu mà không có giấy chuyển tuyến, người bệnh chỉ được hưởng bảo hiểm y tế khi điều trị nội trú, với mức chi trả đúng tuyến (thường là 80% hoặc 100% tùy quyền lợi ghi trên thẻ).

Ngoài ra, các chi phí cùng chi trả khi đi trái tuyến sẽ không được cộng dồn để tính miễn cùng chi trả 6 tháng (theo quy định 5 năm liên tục)", vị này nêu rõ.

Theo quy định hiện hành, khi người bệnh đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế, trung tâm y tế hoặc bệnh viện trước đó là cấp huyện (cấp ban đầu).

Nếu muốn điều trị tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương mà không thuộc diện được đi thẳng (trường hợp do Bộ Y tế quy định), thì bắt buộc phải có giấy chuyển tuyến hợp lệ. Giấy chuyển tuyến sẽ giúp người bệnh được hưởng đầy đủ quyền lợi bảo hiểm y tế như đúng tuyến, cả khám ngoại trú lẫn điều trị nội trú.

Trường hợp nào được đi thẳng đến tuyến trên?

Cũng theo chuyên gia của Bảo hiểm xã hội Hà Nội, hiện nay có những trường hợp được đi thẳng tuyến trên mà không cần giấy chuyển tuyến, vẫn hưởng bảo hiểm y tế đầy đủ, bao gồm người mắc 62 bệnh lý đặc biệt quy định trong phụ lục 1 thông tư 01/2025 (ví dụ: ung thư, thalassemia, suy thận mạn giai đoạn cuối…), có thể đến thẳng bệnh viện cấp chuyên sâu và được hưởng bảo hiểm y tế như đúng tuyến.

Người mắc các bệnh trong danh mục hơn 106 bệnh lý thuộc phụ lục 2 thông tư 01/2025, cùng với 62 bệnh ở phụ lục 1 - có thể đi thẳng tuyến tỉnh và cũng được hưởng đầy đủ quyền lợi bảo hiểm y tế.

Ngoài ra trường hợp cấp cứu, người bệnh được quyền đến bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào gần nhất, bảo hiểm y tế thanh toán đầy đủ như đúng tuyến.

Hiện nay, thông tuyến cấp ban đầu đã áp dụng trên toàn quốc. Nếu người dân đăng ký bảo hiểm y tế tại các cơ sở y tế trước đó là tuyến huyện trở xuống, có thể khám chữa bệnh tại bất kỳ bệnh viện tuyến huyện nào trong cả nước mà vẫn hưởng bảo hiểm y tế theo quy định.

Thông tuyến tỉnh mới chỉ áp dụng với điều trị nội trú. Nếu khám ngoại trú tại tuyến tỉnh khác mà không có giấy chuyển tuyến, bảo hiểm y tế sẽ không thanh toán.

Vì vậy người bệnh nên tìm hiểu kỹ quyền lợi bảo hiểm y tế trước khi đi khám chữa bệnh để tránh bị từ chối thanh toán. Nếu bệnh cần điều trị chuyên sâu, nên xin giấy chuyển tuyến để được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế đầy đủ, cả nội trú và ngoại trú.

Như vậy khi đi vượt tuyến, người dân cần lưu ý chỉ điều trị nội trú mới được bảo hiểm y tế chi trả một phần nếu không có giấy chuyển tuyến; khám ngoại trú vượt tuyến thường không được thanh toán. Những trường hợp thuộc danh mục bệnh đặc biệt hoặc cấp cứu, thì có thể đi thẳng tuyến trên và hưởng bảo hiểm y tế như đúng tuyến.

Từ 1-7: Đi khám chữa bệnh theo yêu cầu vẫn được hưởng bảo hiểm y tế

Từ ngày 1-7, khi Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi chính thức có hiệu lực, người dân đi khám chữa bệnh theo yêu cầu vẫn được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán phần chi phí thuộc phạm vi quyền lợi được hưởng.