Người bệnh tự mua thuốc bên ngoài sẽ được thanh toán bảo hiểm y tế ra sao?

Gửi câu hỏi đến Tuổi Trẻ Online, bạn đọc Thủy Tiên cho biết người bệnh tham gia bảo hiểm y tế sẽ được thanh toán tiền thuốc nếu như bệnh viện bị thiếu thuốc đúng không?

Người dân cần làm gì để được thanh toán đúng và đủ?

Khi nào người bệnh được bảo hiểm y tế thanh toán chi phí tự mua thuốc, vật tư?

Theo quy định hiện hành, người bệnh được thanh toán trực tiếp khi bệnh viện không có sẵn thuốc hoặc thiết bị y tế thuộc phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế. Tuy nhiên để được hưởng quyền lợi, các điều kiện sau phải được đảm bảo:

Trước hết, loại thuốc hoặc thiết bị y tế mà người bệnh buộc phải mua ngoài phải thuộc danh mục thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế. 

Ví dụ, thuốc hiếm được ban hành theo Thông tư 26/2019 của Bộ Y tế, hoặc thiết bị y tế loại C hoặc D (trừ thiết bị chẩn đoán in vitro, thiết bị đặc thù cá nhân...) được mua bán như hàng hóa thông thường theo Nghị định 98/2021 và Nghị định 07/2023.

Thứ hai, vào thời điểm bác sĩ kê đơn hoặc chỉ định sử dụng, cơ sở khám chữa bệnh phải đang trong quá trình lựa chọn nhà thầu cung ứng thuốc, vật tư mà chưa có kết quả hoặc không thể lựa chọn được nhà thầu dù đã thực hiện đúng các quy trình theo Luật Đấu thầu.

Đồng thời tại bệnh viện đó không có sẵn thuốc cùng hoạt chất (hoặc có nhưng khác hàm lượng, dạng bào chế và không thể thay thế), hoặc không có thiết bị y tế tương đương để sử dụng.

Ngoài ra, người bệnh không thể chuyển đến cơ sở y tế khác trong một số trường hợp đặc biệt như tình trạng sức khỏe không cho phép, bệnh viện đang cách ly y tế hoặc bệnh viện tuyến cuối, chuyên sâu.

Trường hợp không thể điều chuyển thuốc, thiết bị y tế từ bệnh viện khác và thuốc, thiết bị đó phù hợp chuyên môn của cơ sở khám chữa bệnh, từng được bảo hiểm y tế thanh toán tại các cơ sở y tế khác, người bệnh cũng được thanh toán lại nếu trong phạm vi quyền lợi bảo hiểm y tế.

Người bệnh cần làm gì để được thanh toán?

Người bệnh sau khi buộc phải mua thuốc hoặc vật tư từ bên ngoài cần giữ đầy đủ hóa đơn mua hàng hợp lệ tại cơ sở kinh doanh dược hoặc thiết bị y tế. Căn cứ mức thanh toán sẽ dựa trên số lượng và đơn giá ghi trên hóa đơn, nhưng không vượt quá mức giá mà bệnh viện từng trúng thầu gần nhất.

Trong trường hợp thuốc, thiết bị chưa từng trúng thầu tại bệnh viện đang điều trị, cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ căn cứ theo kết quả lựa chọn nhà thầu tại các cấp từ cao xuống thấp: mua sắm tập trung cấp quốc gia, địa phương, cơ sở chuyên sâu hoặc tương đương tại địa bàn tỉnh, thành phố lớn như Hà Nội, TP.HCM.

Nếu chi phí thuốc, thiết bị y tế đã bao gồm trong giá dịch vụ khám chữa bệnh, cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ khấu trừ khoản thanh toán này vào tổng chi phí thanh toán cho bệnh viện. 

Ngược lại nếu chưa tính vào giá dịch vụ, khoản này sẽ được thanh toán riêng cho người bệnh.

Bên cạnh đó nếu bệnh viện không có dịch vụ cận lâm sàng (xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh...) thuộc phạm vi chi trả bảo hiểm y tế và không thể thay thế, cơ sở y tế có thể chuyển mẫu bệnh phẩm, hoặc chuyển người bệnh sang nơi khác để thực hiện. Khi đó chi phí liên quan đến dịch vụ này vẫn được thanh toán qua cơ quan bảo hiểm xã hội.

Trong mọi trường hợp phải tự mua thuốc, thiết bị y tế từ bên ngoài, người bệnh nên yêu cầu hóa đơn tài chính rõ ràng, lưu giữ đơn thuốc hoặc chỉ định ban đầu của bác sĩ và liên hệ với cơ quan bảo hiểm xã hội nơi mình cư trú để được hướng dẫn làm thủ tục thanh toán kịp thời.

Đề xuất thêm thuốc mới, hiệu quả điều trị cao vào danh mục thuốc bảo hiểm y tế, Bộ Y tế nói gì?

Bộ Y tế cho hay đang khẩn trương thực hiện rà soát, sửa đổi, cập nhật thông tư ban hành danh mục thuốc để bổ sung vào danh mục các thuốc mới, có hiệu quả điều trị cao và đưa ra khỏi danh mục các thuốc không còn phù hợp.